Fototerapia a domáca fototerapia pre vitiligo 3
64. Akú počiatočnú dávku zvoliť pre 308nm UVB? Existuje rozdiel medzi rôznymi populáciami?
V súčasnosti neexistuje žiadny návod, ktorý by jasne špecifikoval presnú počiatočnú dávku pre 308nm UVB fototerapiu. Klinicky používané 308nm UVB tiež patrí do úzkopásmového UVB (NB-UVB), takže jeho počiatočná dávka môže byť rovnaká ako pri 311nm UVB. Odporúča sa použiť 70 % minimálnej dávky erytému (MED) ako počiatočnú liečebnú dávku. Oblasť ožarovania 308nm fototerapeutických zariadení je však vo všeobecnosti malá, takže niektorí lekári môžu použiť relatívne vyššiu počiatočnú dávku, napríklad 300 mJ/cm². Pre pediatrických pacientov je odporúčaná dávka 70 % MED.
65. Je počiatočná dávka ožiarenia rovnaká pre kožné lézie v rôznych častiach tela?
Rovnaká počiatočná dávka ožiarenia 200 mJ/cm² sa môže použiť pre rôzne časti tela alebo sa môže použiť 70 % MED konkrétnej časti tela ako počiatočná dávka ožiarenia. Keďže fotosenzitivita oblastí, ako sú očné viečka a sliznice, je 4–6-krát vyššia ako v akrálnych oblastiach, dávka ožiarenia pre očné viečka a sliznice by mala byť po období liečby nižšia ako pre akrálne oblasti.
66. Je dávka ožiarenia pre deti rovnaká ako pre dospelých?
Dávka ožiarenia pre deti je v podstate rovnaká ako pre dospelých. Všeobecná počiatočná dávka je 200 mJ/cm² a ako počiatočná dávka ožiarenia sa môže použiť aj 70 % MED konkrétnej časti tela.
67. Je pre fototerapiu lepšia vyššia dávka ožiarenia?
Vyššia dávka ožiarenia nie je pre fototerapiu lepšia. Počas fototerapie sa má dávka ožiarenia zvyšovať postupne. Po dosiahnutí špecifikovanej maximálnej dávky ožiarenia pre cieľovú oblasť nie je povolené žiadne ďalšie zvyšovanie a liečba by mala pokračovať so špecifikovanou maximálnou dávkou ožiarenia. Ak sa dávka ožiarenia neustále zvyšuje na nadmernú úroveň, môže to spôsobiť akútne poškodenie svetlom a dlhodobé-ožiarenie vysokými{4}}dávkami môže viesť k problémom, ako je fotostarnutie pokožky.
68. Bude mať dodržiavanie dennej fototerapie za následok lepšiu účinnosť?
Nie. Účinnosť fototerapie závisí od celkovej dávky ožiarenia. Štúdie ukázali, že účinnosť fototerapie podávanej 5-krát týždenne je rovnaká ako pri 3-krát týždenne. Nadmerne častá fototerapia však zvýši kumulatívnu dávku a zvýši riziko nežiaducich reakcií, ako je fotostarnutie (obrázok 3-7). (Obrázok 3-7: V súčasnosti klinická prax vo všeobecnosti odporúča intermitentnú dennú fototerapiu. Na ľavom paneli je uvedené „denná fototerapia sa neodporúča“ a na pravom paneli „prerušovaná denná fototerapia je vedeckejšia.“
69. Koľkokrát týždenne je vhodné 311nm UVB ošetrenie?
Ošetrenie sa odporúča absolvovať 2-3x týždenne. Účinok repigmentácie závisí od celkového počtu ošetrení. V porovnaní s tým frekvencia 3-krát týždenne povedie k skoršej repigmentácii, čo zvyšuje dôveru pacientov. Pracovná skupina Vitiligo odporúča ako optimálnu frekvenciu liečby 3-krát týždenne. Preto by sa pri domácej fototerapii mala liečba vykonávať 3-krát týždenne; v prípade nemocničnej-fototerapie by sa liečba mala vykonávať aspoň 2-krát týždenne.
70. Koľkokrát týždenne je vhodné 308nm UVB ošetrenie?
Pre 308nm UVB ošetrenie v nemocniciach je frekvencia vo všeobecnosti 1-2 krát týždenne kvôli relatívne vysokej použitej dávke. Pre domácu-fototerapiu 308nm UVB UVB sa odporúča použiť frekvenciu 2 až 3-krát týždenne.
71. Je potrebné zakaždým zvýšiť dávku ožiarenia v porovnaní s predchádzajúcou? prečo?
Nie vždy je potrebné zvyšovať dávku; môže byť potrebné aj zníženie dávky. Dávka ožiarenia pre aktuálnu fototerapiu by sa mala určiť na základe kožnej reakcie po predchádzajúcom sedení. Mierny erytém po fototerapii, ktorý ustúpi do 24 hodín, indikuje optimálnu dávku, pri ktorej sa dosiahne najlepšia účinnosť pri minimalizácii nežiaducich reakcií. Príliš nízka dávka nespôsobí erytém, a teda nedosiahne terapeutické účinky; príliš vysoká dávka môže spôsobiť nežiaduce reakcie, ako je bolesť a pľuzgiere. Preto sa má dávka upraviť na základe kožnej reakcie po predchádzajúcom ožiarení: (1) Ak sa nevyskytne erytém alebo erytém trvá menej ako 24 hodín po 4 po sebe nasledujúcich sedeniach s rovnakou dávkou, liečebná dávka sa má zvyšovať o 10 % – 20 %, kým jednotlivá dávka ožiarenia nedosiahne odporúčanú maximálnu dávku pre cieľovú oblasť (pre typy kože III a IV). (2) Ak erytém trvá 24–72 hodín, pôvodná dávka ožiarenia by sa mala zachovať pre ďalšiu liečbu. (3) Ak erytém trvá dlhšie ako 72 hodín alebo sa vyskytnú pľuzgiere, liečba sa má odložiť, kým symptómy neustúpia, a dávka na ďalšie sedenie sa má znížiť o 10 % – 50 %. Ak sa dosiahne fáza plató (tj po 20 – 30 po sebe idúcich ožarovacích sedeniach nenastane repigmentácia), liečba sa má zastaviť a má sa dodržať 3 – 6-mesačná prestávka. Potom môže byť liečba znovu zahájená dávkou MED (odlišnou od 70 % MED použitej na počiatočnú liečbu). Ak sa po 3 mesiacoch nepozoruje žiadna účinnosť, liečba sa má ukončiť. Fototerapia môže pokračovať, pokiaľ je pozorovaná nepretržitá repigmentácia.
72. Existuje maximálny limit pre jednu dávku ožiarenia? Aké sú jednotlivé dávky ožiarenia pre 311nm UVB a 308nm UVB?
Existuje maximálny limit pre jednu dávku ožiarenia. Klinicky patrí 311nm aj 308nm UVB k NB-UVB, takže maximálna dávka NB-UVB žiarenia špecifikovaná v usmerneniach sa môže použiť jednotne. Podľa typu pleti má väčšina ľudí v Číne typ pleti III a IV. Pre pacientov s vitiligom s týmito typmi kože je maximálna jednotlivá dávka ožiarenia 1500 mJ/cm² pre tvár a 3000 mJ/cm² pre končatiny a trup.
73. Ak sa po niekoľkých po sebe idúcich fototerapeutických sedeniach neobjaví na lokálnej koži žiadny erytém, ako by sa mala upraviť dávka pri ďalšom sedení?
Podľa zásad úpravy dávky pri léziách vitiliga, ak sa nevyskytne erytém alebo erytém trvá menej ako 24 hodín po 4 po sebe nasledujúcich sedeniach s rovnakou dávkou, dávka pre ďalšie sedenie sa má zvýšiť o 10 % – 20 %. Táto úprava sa má opakovať, kým jednotlivá dávka ožiarenia nedosiahne odporúčanú maximálnu dávku pre cieľovú oblasť.
74. Ak sa erytém objaví v deň po fototerapii, ale trvá menej ako 24 hodín, ako by sa mala upraviť dávka pre ďalšie sedenie?
V tomto prípade môže byť dávka pre ďalšiu reláciu zvýšená o 10 % – 20 %.
75. Ak sa erytém objaví v deň po fototerapii a trvá 24–72 hodín, ako by sa mala upraviť dávka pre ďalšie sedenie?
Ak sa erytém objaví v deň po fototerapii a pretrváva 24 – 72 hodín, pri ďalšej liečbe sa má zachovať rovnaká dávka ožiarenia ako pri aktuálnej relácii.
76. Ak sa erytém objaví v deň po fototerapii a trvá viac ako 72 hodín, ako by sa mala upraviť dávka pre ďalšie sedenie?
Výskyt tejto situácie naznačuje, že dávka ožiarenia bola príliš vysoká. Ďalšia fototerapia by sa mala vykonať až po úplnom odznení erytému a dávka by sa mala znížiť o 10 % – 50 % v porovnaní s predchádzajúcim sedením.
77. Aký je dôvod absencie repigmentácie po dlhom období jedno-fototerapie?
To môže naznačovať, že fototerapia dosiahla fázu plató. Fáza plató označuje štádium, v ktorom nedochádza k ďalšej repigmentácii bielych škvŕn po 20–30 po sebe idúcich fototerapeutických sedeniach. Fáza plató nastáva, pretože fotosenzitivita cieľovej oblasti kože klesá so zvyšujúcim sa počtom ožarovacích sedení a akumuláciou času liečby. V tomto bode by sa mala fototerapia prerušiť na 3–6 mesiacov, po ktorých možno liečbu znovu začať.
78. Aký je dôvod stmavnutia normálnej kože okolo ošetrovanej oblasti po fototerapii, zatiaľ čo biele škvrny nevykazujú žiadnu zmenu?
Absencia stmavnutia bielych škvŕn, zatiaľ čo sa pigmentácia objavuje na normálnej koži, je bežným javom v počiatočnom štádiu fototerapie vitiliga a môže byť prejavom okrajovej repigmentácie. Existujú tri vzory repigmentácie pre lézie vitiliga: (1) Vzor perifolikulárnej repigmentácie (bodkovaný typ): Bodové pigmentové ostrovy sa tvoria sústredené na vlasových folikuloch a postupne sa rozširujú smerom von, čo naznačuje, že melanocyty na repigmentáciu pochádzajú z vlasových folikulov. (2) Okrajový typ: Repigmentácia začína od okraja lézie a postupne sa sťahuje do stredu. Spočiatku sa prejavuje stmavnutím v okolí lézie, ktorá sa postupne sťahuje smerom k lézii, čo vedie k postupnému zmenšovaniu plochy bielej náplasti. (3) Jednotný typ: Farba oblasti lézie po ošetrení rovnomerne stmavne, kým sa nedosiahne úplná repigmentácia.
79. Aký je dôvod zlepšenia lézií v ožarovanej oblasti po fototerapii, zatiaľ čo v iných oblastiach sa objavujú nové biele škvrny?
Výskyt nových bielych škvŕn naznačuje, že vitiligo je v progresívnom štádiu. Štúdie potvrdili, že vitiligo je autoimunitné ochorenie a často sa spája s inými autoimunitnými ochoreniami, ako sú napríklad ochorenia štítnej žľazy. Preto počas progresívneho štádia, ak sa nepoužijú žiadne iné lieky na kontrolu imunitného poškodenia melanocytov, aj keď sa melanocyty v liečenej oblasti zotavujú, môžu byť súčasne poškodené melanocyty v iných oblastiach kože. To môže viesť k zlepšeniu niektorých lézií vitiliga, kým sa objavia nové lézie.
80. Ak sa liečená oblasť po fototerapii zlepší, ale na iných miestach sa objavia nové biele škvrny, ako by sa malo vo fototerapii pokračovať?
Zlepšenie ožarovanej oblasti naznačuje, že fototerapia je účinná. Súčasný výskyt nových bielych škvŕn však naznačuje, že choroba je stále v progresívnom štádiu. V tomto bode je fototerapia sama o sebe ťažko zvládnuteľná, preto by pacienti mali urýchlene vyhľadať lekársku pomoc. Možno bude potrebné liečiť ich perorálnymi alebo injekčnými glukokortikoidmi, aby bolo možné čo najskôr zvládnuť ochorenie. Okrem toho počiatočná dávka ožiarenia pre nové biele škvrny by mala byť 100 mJ/cm² a následné zvyšovanie dávky by sa malo vykonávať v súlade so zásadami úpravy dávky.
81. Ak sa rýchlosť repigmentácie bielych škvŕn v rôznych oblastiach po fototerapii líši, ako by sa mal upraviť plán liečby?
V dôsledku rozdielov v hrúbke kože a fotosenzitivite medzi rôznymi časťami tela sa rýchlosť repigmentácie vitiliga v rôznych oblastiach líši a líši sa aj rýchlosť zvyšovania dávky ožiarenia. V tomto bode by sa dávka ožiarenia mala upraviť samostatne na základe odpovede každej oblasti na fototerapiu: pre oblasti so slabou účinnosťou a pomalou repigmentáciou sa môže rýchlosť zvyšovania dávky mierne urýchliť. Po dosiahnutí maximálnej dávky ožiarenia pre cieľovú oblasť nie je povolené žiadne ďalšie zvyšovanie a liečba by mala pokračovať s maximálnou jednotlivou dávkou ožiarenia. Výsledkom je, že čas jedného ožiarenia sa môže v rôznych oblastiach počas fototerapie líšiť. Pacienti by si preto mali viesť podrobné záznamy o liečbe vrátane liečených oblastí a použitých dávok ožiarenia, aby sa zabezpečila vedecká a pravidelná liečba.
82. Čo znamená fáza liečebného plató?
U pacientov s vitiligom, ktorí podstupujú NB{0}}UVB fototerapiu, po určitom počte ošetrení (zvyčajne 20 – 30 po sebe idúcich sedeniach) nedochádza k ďalšiemu zvýšeniu repigmentácie bielych škvŕn, aj keď liečba pokračuje. To naznačuje, že liečba vstúpila do fázy plató. Ak sa dosiahne fáza plató, odporúča sa prerušiť fototerapiu na 3–6 mesiacov, čo pomôže pokožke obnoviť jej fotosenzitivitu. Medzitým sa plán liečby môže zmeniť pod vedením lekára.
83. Je potrebné upraviť plán liečby po dosiahnutí fázy plateau?
Áno, úpravy sú potrebné. Ak sa fototerapia dostane do fázy plató, treba fototerapiu prerušiť a pod vedením lekára zmeniť plán liečby. Po 3–6 mesiacoch možno fototerapiu znovu začať s MED ako počiatočnou dávkou.
84. Čo treba urobiť, ak je počiatočná účinnosť fototerapie zrejmá, ale v poslednom čase nenastala žiadna zmena?
Táto situácia môže byť spôsobená tým, že koža sa stáva necitlivou na fototerapiu. V tomto prípade sa môžu použiť kombinované terapie, ako je medikamentózna liečba alebo frakčná laserová terapia. Môže to tiež naznačovať, že liečba vstúpila do fázy plató. V tomto prípade možno fototerapiu prerušiť na 3–6 mesiacov a potom ju znova začať s MED ako počiatočnou dávkou.
85. Aký je dôvod, že po takmer 2 rokoch fototerapie nie je účinná?
Ak sa po takmer 2 rokoch fototerapie nepozoruje žiadna účinnosť, znamená to, že fototerapia je pre pacienta neúčinná. V tomto bode by sa mali prijať iné liečebné metódy, ako sú lokálne lieky, perorálne lieky, laserová terapia alebo chirurgická liečba.
86. Existuje horná hranica celkového počtu fototerapeutických sedení?
V súčasnosti neexistuje žiadny predpis o hornej hranici celkového počtu fototerapeutických sedení, ani neexistujú predpisy o počte po sebe nasledujúcich sedení alebo dĺžke používania NB-UVB. Ukončenie liečby sa má zvážiť, keď sa stav zlepší alebo sa nepozoruje žiadne ďalšie zlepšenie. U niektorých pacientov môže po vyliečení fototerapiou dôjsť k recidíve. Aj keď už predtým absolvovali veľa fototerapií, môžu sa po recidíve rozhodnúť znova použiť fototerapiu bez toho, aby boli obmedzovaní počtom predchádzajúcich sedení.
87. Kedy je možné zastaviť fototerapiu?
Fototerapia môže byť zastavená v dvoch situáciách: jedna je, keď je fototerapia neúčinná, a druhá, keď lézie dosiahli úplnú repigmentáciu. Metóda stanovenia neúčinnej fototerapie: Podľa najnovších medzinárodných smerníc pre fototerapiu je na vyhodnotenie odpovede na liečbu potrebných aspoň 18–36 fototerapeutických sedení. Klinické skúsenosti naznačujú, že väčšina pacientov musí absolvovať aspoň 48 NB-UVB sedení, kým zhodnotia, či liečbu ukončiť z dôvodu neúčinnosti. U niektorých pacientov s pomalou odpoveďou na fototerapiu sa môže obdobie hodnotenia predĺžiť na 72 sedení pred rozhodnutím, či liečbu ukončiť z dôvodu neúčinnosti. Fototerapia môže byť zastavená po úplnej repigmentácii lézií. Niektorí vedci tiež odporúčajú udržiavaciu terapiu po kompletnej repigmentácii, tj zníženie dávky a frekvencie fototerapie, aby sa zabránilo recidíve.
88. Aký je priebeh domácej fototerapie u pacientov s vitiligom?
Priebeh domácej fototerapie je rovnaký ako pri nemocničnej -fototerapii. Štandardná liečba je 2–3 sedenia týždenne, s intervalom minimálne 24 hodín medzi jednotlivými sedeniami a liečebný cyklus je minimálne 3 mesiace. V závislosti od repigmentačnej situácie môže fototerapia pokračovať aj dlhšie. Stručne povedané, fototerapia môže pokračovať, pokiaľ je pozorovaná nepretržitá repigmentácia.
89. Je potrebné pokračovať vo fototerapii po vyblednutí bielych škvŕn?
Na to, či po kompletnej repigmentácii lézií pokračovať vo fototerapii, sú doma aj v zahraničí rôzne názory. Vydanie z roku 2018Čínsky klinický konsenzus o diagnostike a liečbe vitiliganeodporúča udržiavaciu fototerapiu pre pacientov s vitiligom. NB-Konsenzus UVB fototerapie pracovnej skupiny Vitiligo však naznačuje, že udržiavaciu fototerapiu možno vykonať po repigmentácii bielych škvŕn, aby sa znížilo riziko recidívy. Konsenzus poukazuje na to, že po dosiahnutí optimálnej úrovne repigmentácie je možné dávku NB-UVB postupne znižovať podľa nasledujúceho plánu: počas prvého mesiaca po repigmentácii sa fototerapia vykonáva 2-krát týždenne; frekvencia sa znižuje na jedenkrát týždenne v druhom mesiaci; a znížené na jedenkrát každý druhý týždeň v treťom a štvrtom mesiaci. Ak nedôjde k recidíve, fototerapiu možno zastaviť.
90. Ovplyvní nedodržanie špecifikovanej frekvencie liečby účinnosť fototerapie?
áno. Dodržiavanie liečebného plánu môže výrazne zlepšiť klinickú účinnosť, tj podstupovanie fototerapie 2 alebo 3 krát týždenne. Údaje ukazujú, že prerušenie liečby (vynechanie viac ako 2 fototerapeutických sedení v priebehu 4 týždňov) môže ovplyvniť účinnosť.
91. Ako sa má upraviť dávka po prerušení liečby?
Pacienti by mali dodržiavať liečebný plán fototerapie, aby dosiahli čo najlepšiu účinnosť. Ak sa fototerapia preruší, plán liečby by sa mal upraviť vzhľadom na zmeny fotosenzitivity kože. Úprava dávky sa líši podľa dĺžky trvania prerušenia: ak prerušenie trvá 4–7 dní, má sa zachovať pôvodná dávka; ak trvá 8–14 dní, pôvodná dávka sa má znížiť o 25 %; ak trvá 15–21 dní, pôvodná dávka sa má znížiť o 50 %; a ak to trvá dlhšie ako 3 týždne, liečba sa má znovu začať počiatočnou dávkou.
92. Aký je rozdiel v plánoch fototerapie medzi progresívnym štádiom a stabilným štádiom vitiliga?
Počiatočná dávka ožiarenia v rýchlo progresívnom štádiu by mala byť nižšia ako v stabilnom štádiu, vo všeobecnosti 1/3–1/2 dávky použitej v stabilnom štádiu. Následné dávky sa majú zvýšiť na základe erytémovej odpovede pacienta po fototerapii. Je to preto, že ak je dávka ožiarenia počas progresívneho štádia príliš vysoká, môže spôsobiť popáleniny kože a vyvolať Koebnerov fenomén, ktorý stav zhoršuje.
93. Aké sú výhody kombinovania fototerapie s inými terapiami pri liečbe vitiliga?
Na liečbu vitiliga sa zvyčajne používa kombinovaná liečba. V porovnaní s monoterapiou má kombinovanie fototerapie s inými terapiami nasledujúce výhody: (1) Rýchlejšia a lepšia účinnosť, ktorá môže vyvolať účinky rýchlejšie a zvýšiť dôveru pacientov a súlad s liečbou. (2) Kombinovaná fototerapia môže znížiť kumulatívnu dávku fototerapie a zmierniť dlhodobé-nežiaduce reakcie, ako je fotostarnutie. (3) V porovnaní s jednorazovým užitím liekov môže kombinácia fototerapie s liekmi znížiť dávkovanie liekov a ich nežiaduce účinky.
94. Ktoré lokálne lieky sa často kombinujú s fototerapiou?
Fototerapiu vitiliga je možné kombinovať s rôznymi lokálnymi liekmi, ako sú glukokortikoidné masti (dexametazón, betametazón, halometazón, flutikazónové masti atď.), inhibítory kalcineurínu (takrolimus, pimekrolimusové krémy), fotosenzibilizátory s nízkou koncentráciou (zlúčenina a inkorporácia), D3 deriváty (kalcipotriol, takalcitolové masti). V určitých scenároch riadenia zápalu kože,pupienky z terapie červeným svetlommôže tiež slúžiť ako doplnok na zmiernenie-lokalizovaného zápalu po fototerapiiterapia červeným svetlomniekedy sa používa na podporu opravy kože;terapia modrým svetlom domamožno doplniť doma pri reakciách podobných akné-aterapia ultrafialovým svetlomzostáva hlavným prístupom.
95. Aká je časová postupnosť medzi fototerapiou a lokálnymi liekmi, keď sa používajú v kombinácii?
Lieky obsahujúce vazelínu alebo lanolín môžu zväčšiť hrúbku vonkajšej vrstvy kože a brániť absorpcii ultrafialových lúčov. Vo všeobecnosti sa odporúča neaplikovať do 4 hodín pred ožarovaním žiadne lieky, kozmetiku alebo produkty starostlivosti o pleť, aby nedošlo k ovplyvneniu prieniku ultrafialových lúčov. Niektoré profesionálne minerálne oleje možno použiť na podporu prenikania svetla a tiež zohrávajú úlohu pri zvlhčovaní a ochrane pokožky. Po fototerapii je možné aplikovať lokálne lieky. Niektorí odborníci sa však domnievajú, že masti, ktoré môžu spôsobiť podráždenie pokožky, ako je kalcipotriolová masť a krém s kyselinou retinovou, by sa nemali aplikovať bezprostredne po fototerapii a pred aplikáciou sa odporúča interval 2 hodín. Hneď potomterapia ultrafialovým svetlom, pomocouterapia červeným svetlommôže ešte viac upokojiť pokožku.
96. Môže sa domáca fototerapia kombinovať s lokálnymi fotosenzibilizátormi, ako je zložená kaliziránová tinktúra?
Kombinácia oboch sa neodporúča. Návod na použitie zloženej tinktúry kaliziranu naznačuje, že na dosiahnutie terapeutických účinkov by sa malo po jej aplikácii vykonať vystavenie slnečnému žiareniu. Spektrum domácej ultrafialovej fototerapie je však väčšinou NB-UVB, ktoré sa líši od spektra slnečného žiarenia. Ak mu lekár predpísal zloženú tinktúru kaliziranu a pacient zároveň absolvuje domácu ultrafialovú fototerapiu, odporúča sa použiť obe striedavo, tj v deň fototerapie neužívať zloženú tinktúru kaliziranu. Keď je to potrebné,terapia modrým svetlom domamožno kombinovať doma na zvládnutie fotosenzitívnych reakcií, príppupienky z terapie červeným svetlommožno použiť na zmiernenie lokalizovaného nepohodlia;terapia ultrafialovým svetlomstále je potrebné prísne dodržiavať dávkovanie.
